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健康保険の資格・適用に関する書式
給付・請求に関する書式
介護保険に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例
「被扶養者異動届」「被扶養者異動届」	記入例（増加）記入例（減少）
「被扶養者現況届」「被扶養者現況届」	記入例（妻）記入例（母）
「雇用条件証明書」「雇用条件証明書」	記入例
「被保険者・被扶養者　諸事項変更届(訂正届)」「被保険者・被扶養者　諸事項変更届(訂正届)」	記入例（氏名変更）記入例（個人番号変更）
「任意継続被保険者資格取得申出書」「任意継続被保険者資格取得申出書」	記入例
「任意継続被保険者資格喪失申出書」「任意継続被保険者資格喪失申出書」	記入例
「任意継続被扶養者異動届」「任意継続被扶養者異動届」
「任意継続被保険者　諸変更・訂正届」「任意継続被保険者　諸変更・訂正届」	記入例
「任意継続被扶養者　諸変更・訂正届」「任意継続被扶養者　諸変更・訂正届」	記入例
「被保険者証・高齢受給者証・資格確認書　滅失毀損届」「被保険者証・高齢受給者証・資格確認書　滅失毀損届」	記入例
「資格確認書（再）交付申請書」「資格確認書（再）交付申請書」	記入例
「取得・喪失日証明願」「取得・喪失日証明願」

給付・請求に関する書式

書式	記入例
「限度額認定証交付申請書」「限度額認定証交付申請書」	記入例
「限度額認定証滅失（毀損）再交付申請書」「限度額認定証滅失（毀損）再交付申請書」
「傷病手当金請求書」※A3用紙で印刷してください	記入例
「療養費支給申請書」「療養費支給申請書」	記入例
「領収（診療）明細書」「領収（診療）明細書」
「療養費支給申請書（あんま・マッサージ）」※令和6年9月施術分まで「療養費支給申請書（あんま・マッサージ）」※令和6年10月施術分から	記入例※令和6年9月施術分まで記入例※令和6年10月施術分から
「療養費支給申請書（はり・きゅう）」※令和6年9月施術分まで「療養費支給申請書（はり・きゅう）」※令和6年10月施術分から	記入例※令和6年9月施術分まで記入例※令和6年10月施術分から
「海外療養費支給申請書」「海外療養費支給申請書」「調査に関わる同意書」
「海外診療内容明細書（様式A）」「海外診療内容明細書（様式A）」
「海外診療内容明細書（様式A）和訳」「海外診療内容明細書（様式A）和訳」
「海外領収明細書（様式B）」「海外領収明細書（様式B）」
「海外領収明細書（様式B）和訳」「海外領収明細書（様式B）和訳」
「海外歯科診療内容明細書　和訳」「海外歯科診療内容明細書　和訳」
「海外歯科診療内容明細書」「海外歯科診療内容明細書」
「海外健康保険用国際疾病分類」
「出産育児一時金・付加金請求書(受取代理以外)」「出産育児一時金・付加金請求書(受取代理以外)」「調査に関わる同意書（海外出産）」	記入例
「出産育児一時金・付加金請求書(受取代理)」「出産育児一時金・付加金請求書(受取代理)」	記入例
「出産手当金請求書」※A3用紙で印刷してください	記入例
「埋葬料（費）・付加金請求書」「埋葬料（費）・付加金請求書」	記入例
「相続人受領念書」「相続人受領念書」
「領収書原本証明依頼書」
「特定疾病療養受療証交付申請書」「特定疾病療養受療証交付申請書」	記入例
「特定疾病療養受療証滅失（毀損）再交付申請書」「特定疾病療養受療証滅失（毀損）再交付申請書」
「高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」「高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」

介護保険に関する書式

書式	記入例
「適用除外等（該当・非該当）届」「適用除外等（該当・非該当）届」	被保険者記入例被扶養者記入例

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「被扶養者異動届」「被扶養者異動届」	記入例（増加）記入例（減少）
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「雇用条件証明書」「雇用条件証明書」	記入例
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「任意継続被保険者資格取得申出書」「任意継続被保険者資格取得申出書」	記入例
「任意継続被保険者資格喪失申出書」「任意継続被保険者資格喪失申出書」	記入例
「任意継続被扶養者異動届」「任意継続被扶養者異動届」
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「被保険者証・高齢受給者証・資格確認書　滅失毀損届」「被保険者証・高齢受給者証・資格確認書　滅失毀損届」	記入例
「資格確認書（再）交付申請書」「資格確認書（再）交付申請書」	記入例
「取得・喪失日証明願」「取得・喪失日証明願」

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「限度額認定証滅失（毀損）再交付申請書」「限度額認定証滅失（毀損）再交付申請書」
「傷病手当金請求書」※A3用紙で印刷してください	記入例
「療養費支給申請書」「療養費支給申請書」	記入例
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「療養費支給申請書（あんま・マッサージ）」※令和6年9月施術分まで「療養費支給申請書（あんま・マッサージ）」※令和6年10月施術分から	記入例※令和6年9月施術分まで記入例※令和6年10月施術分から
「療養費支給申請書（はり・きゅう）」※令和6年9月施術分まで「療養費支給申請書（はり・きゅう）」※令和6年10月施術分から	記入例※令和6年9月施術分まで記入例※令和6年10月施術分から
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「出産育児一時金・付加金請求書(受取代理)」「出産育児一時金・付加金請求書(受取代理)」	記入例
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