• 「療養費支給申請書」
• 「療養費支給申請書」
• 記入例

• 「療養費支給申請書（あんま・マッサージ）」
• 「療養費支給申請書（あんま・マッサージ）」
• 記入例

• 「療養費支給申請書（はり・きゅう）」
• 「療養費支給申請書（はり・きゅう）」
• 記入例

【添付書類】

• 下表参照

• 弾性着衣等 装着指示書（悪性腫瘍の術後・原発性）
• 領収書

• 弾性着衣等 装着指示書（慢性静脈不全による難治性潰瘍治療）
• 領収書

• 「海外 療養費支給申請書」
• 「海外 療養費支給申請書」
• 「調査に関わる同意書」

• 「海外 診療内容明細書（様式A）」
• 「海外 診療内容明細書（様式A）」
• 「海外 診療内容明細書（様式A）和訳」
• 「海外 診療内容明細書（様式A）和訳」
• 「海外 領収明細書（様式B）」
• 「海外 領収明細書（様式B）」
• 「海外 領収明細書（様式B）和訳」
• 「海外 領収明細書（様式B）和訳」

• 「海外 歯科診療内容明細書　和訳」
• 「海外 歯科診療内容明細書　和訳」
• 「海外 歯科診療内容明細書」
• 「海外 歯科診療内容明細書」

【添付書類】

• ア．「療養費支給申請書」…被保険者本人が記入
• イ．「診療内容明細書（様式A）」…現地の担当医師が記入
• ウ．「領収明細書（様式B）」…現地の担当医師が記入
• エ．領収書の原本
• オ．全ての添付書類に対する翻訳文…翻訳者が記入（本人による翻訳も可）
  （翻訳文には翻訳者の住所・氏名を記入し捺印をしてください）
• カ．海外に渡航した事実が確認できる書類（パスポート・航空券等）の写し）
  （写しには受診者の氏名が確認できる部分が含まれていること）
• キ．海外の医療機関等に対して療養内容の照会を行うことの同意書

• 給付額は国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額になります。
• 海外赴任中など現に海外にいる被保険者・被扶養者からの支給申請は、原則として、事業主を経由して行い、その受領は事業主が代理して行うこととし、国外への送金は行いません。また、申請内容について照会する場合は、事業主を経由して行います。
• 支給額の算定に用いる邦貨換算率は、支給決定を行う日の外国為替換算率（売りレート）を用います。なお、売りレートは個人が円を外国貨幣に換える場合のレートとします。